Tétano

O tétano é uma doença infecciosa grave causada por uma neurotoxina produzida pelo Clostridium tetani, uma bactéria encontrada comumente no solo sob a forma de esporos (formas de resistência). O tétano, uma doença imunoprevenível, pode acometer indivíduos de qualquer idade e não é transmissível de uma pessoa para outra. A ocorrência da doença é mais freqüente em regiões onde a cobertura vacinal da população é baixa e o acesso á assistência médica é limitado.

Transmissão


O tétano é uma doença infecciosa, não transmissível de um indivíduo para outro, que pode ocorrer em pessoas não imunes ou seja, sem niveis adequados de anticorpos protetores. Os anticorpos protetores são induzidos exclusivamente pela aplicação da vacina antitetânica, uma vez que a neurotoxina, em razão de atuar em quantidades extremamente reduzidas, é capaz de produzir a doença, mas não a imunidade. O tétano pode ser adquirido através da contaminação de ferimentos (tétano acidental), inclusive os crônicos (como úlceras varicosas) ou do cordão umbilical (tétano neonatal).

Os esporos do Clostridium tetani são encontrados habitualmente no solo e, sem causar o tétano, nos intestinos e fezes de animais (cavalos, bois, carneiros, porcos, galinhas etc). Também podem ser encontrados, principalmente em áreas rurais, na pele (integra), no intestino e fezes de seres humanos, sem causar a doença. Quando em condições anaeróbicas (ausência de oxigenio), como ocorre em ferimentos, os esporos germinam para a forma vegetativa do Clostridium tetani, que multiplica-se e produz duas exotoxinas, a tetanolisina (ação ainda desconhecida) e a tetanospasmina (uma neurotoxina), que são disseminadas através do sistema circulatório (sanguíneo e linfático). A tetanospasmina, responsável pelas manifestações clínicas do tétano, é uma neurotoxina extremamente potente, capaz de ser letal para seres humanos em doses de 2,5 nanogramas (1 nanograma = 1 bilionésimo do grama) por quilo de peso (150 nanogramas, para um adulto de 60 kg).

Tétano acidental


O tétano acidental (decorrente de acidentes) é, geralmente, é adquirido através da contaminação de ferimentos (mesmo pequenos) com esporos do Clostridium tetani, que são encontrados no ambiente (solo, poeira, esterco, superfície de objetos - principalmente quando metálicos e enferrujados). O Clostridium tetani, quando contamina ferimentos, sob condições favoráveis (presença de tecidos mortos, corpos estranhos e sujeira), torna-se capaz de multiplicar-se e produzir tetanospasmina, que atua em terminais nervosos, induzindo contraturas musculares intensas.

Tétano neonatal


As gestantes que nunca foram vacinadas, além de estarem desprotegidas não passam anticorpos protetores para o filho, o que acarreta risco de tétano neonatal para o recém-nato (criança com até 28 dias de idade). O tétano neonatal (tétano umbilical, "mal dos sete dias") é adquirido quando ocorre contaminação do cordão umbilical com esporos do Clostridium tetani. A contaminação pode ocorrer durante a secção do cordão com instrumentos não esterilizados ou pela utilização subseqüente de substâncias contaminadas para realização de curativo no coto umbilical (esterco, fumo, pó de café, teia de aranha etc).
Riscos


O risco de aquisição de tétano, para pessoas não adequadamente imunizadas, existe em qualquer país do mundo, uma vez que a distribuição do Clostridium tetani é universal. No Brasil vem se observando uma redução significativa do número de casos de tétano a cada ano, tanto do acidental (Tabela 1) quanto do neonatal (Tabela 2), o que é um reflexo direto do aumento da cobertura vacinal, principalmente a infantil.

O tétano acidental ocorre em pessoas não foram vacinadas ou que receberam esquemas incompletos. Embora o risco de desenvolvimento de tétano seja maior em pessoas com ferimentos mal cuidados ou com corpos estranhos (terra, café, fragmentos metálicos e de madeira), a doença pode ocorrer até mesmo sem lesão aparente (10% a 20% dos casos). Isto torna a vacinação essencial, independentemente da ocorrência de ferimentos.
O tétano neonatal ocorre em recém-natos, filhos de gestantes não adequadamente vacinadas. O risco é maior quando o parto é feito em domicílios, na área rural e por curiosos. Nestas circunstâncias, como parece, o risco de tétano materno também é elevado. A OMS (2002) estima que ocorram, no mundo, 180 mil óbitos por tétano neonatal e 30 mil por tétano materno.

Medidas de proteção individual
O tétano é uma doença imunoprevenível. Como não é possível eliminar os esporos do Clostridium tetani do ambiente, para evitar a doença é essencial que todas as pessoas estejam adequadamente vacinadas. Grande parte da população adulta nunca recebeu, ou desconhece que tenha recebido a vacina contra o tétano e necessita, portanto, do esquema vacinal completo. Na abordagem dos ferimentos de maior risco, caso o indivíduo não esteja adequadamente imunizado, haverá necessidade de aplicação de soro, ou imunoglobulina específica para prevenção da doença.

A vacina contra o tétano (toxóide tetânico) foi desenvolvida em 1924 e amplamente utilizada durante a II Guerra Mundial. A vacina está disponível nos Centros Municipais de Saúde para pessoas de qualquer idade. O esquema básico de vacinação na infância é feito com três doses da vacina tetravalente (DTP + Hib), que confere imunidade contra difteria, tétano, coqueluche e infecções graves pelo Haemophilus influenzae tipo b (inclusive meningite), aos dois, quatro e seis meses, seguindo-se de um reforço com a DTP aos 15 meses e outro entre quatro e seis anos de idade. Em adolescentes e adultos não vacinados, o esquema vacinal completo é feito com três doses da dT (vacina dupla), que confere proteção contra a difteria e o tétano. O esquema padrão de vacinação (indicado para os maiores de sete anos) preconiza um intervalo de um a dois meses entre a primeira e a segunda dose e de seis a doze meses entre a segunda e a terceira dose, no intuito de assegurar títulos elevados de anticorpos protetores por tempo mais prolongado. Admite-se, entretanto, que a vacinação possa ser feita com intervalo mínimo de 30 dias entre as doses. Para os que iniciaram o esquema e interromperam em qualquer época, basta completar até a terceira dose, independente do tempo decorrido desde a última aplicação. Para assegurar proteção permanente, além da série básica, é necessária a aplicação de uma dose de reforço a cada dez anos, uma vez que os níveis de anticorpos contra o tétano (e contra a difteria) vão se reduzindo com o passar do tempo.

A dT pode ser administrada com segurança em gestantes e constitui a principal medida de prevenção do tétano neonatal, não se eximindo a importância do parto em condições higiêncas e do tratamento adequado do coto umbilical. Para garantir proteção adequada para a criança contra o risco de tétano neonatal, a gestante que tem o esquema vacinal completo com a última dose feita há mais de cinco anos deve receber um reforço no sétimo mês da gravidez.

Independentemente do esquema vacinal estar completo ou não, a limpeza do ferimento com água e sabão, e a retirada corpos estranhos (terra, fragmentos metálicos e de madeira) é essencial, até para evitar infecção secundária com outras bactérias. Se o indivíduo não estiver com o esquema completo, dependendo do tipo de ferimento, pode ser necessário que, além da vacina, receba também imunização passiva, feita com a imunoglobulina antitetânica (de origem humana). O soro antitetânico (produzido em cavalos) deve ser empregado apenas quando não a imunoglobulina não estiver disponível, uma vez que a presença de proteínas de origem animal em sua composição torna mais provável a ocorrência de reações alérgicas. A imunização passiva tem a finalidade de fornecer proteção temporária (17 a 24 dias), enquanto a vacina começa induzir a produção de anticorpos protetores pelo organismo. É muito importante, portanto, completar nos Centros Municipais de Saúde a vacinação antitetânica iniciada nos Hospitais de Emergência, até a terceira dose (com intervalo mínimo de um mês).

O Cives recomenda que os viajantes verifiquem a necessidade de atualizar a vacinação antitetânica. Em caso de acidentes e ferimentos durante a viagem, mesmo as pessoas adequadamente vacinados, devem procurar assistência médica para receber os cuidados necessários, incluindo eventualmente reforço da vacina, e por vezes, orientação para uso de antibióticos a fim de evitar outras infecções bacterianas secundárias. Nos casos de acidentes com animais, deverá ser também avaliada a necessidade de medidas profiláticas contra a raiva.

Manifestações

O período de incubação médio do tétano acidental é de 10 dias (podendo variar de 2 a 21 dias) e o do tétano neonatal ("mal dos sete dias") é de cerca de 7 dias (geralmente entre 4 e 14 dias). Quanto menor o período de incubação, maior a gravidade da doença. As primeiras manifestações são dificuldade de abrir a boca (trismo) e de engolir. Na maioria dos casos, ocorre progressão para contraturas musculares generalizadas, que podem colocar em risco a vida do indivíduo quando comprometem os musculos respiratórios.


Tratamento

O tratamento do tétano, necessariamente, é feito com o doente internado em hospital para administração de imunoglobulina ou, quando não disponivel, soro antitetânico, além de antibiótico venoso e limpeza cirúrgica do ferimento. Como a doença não produz imunidade, o doente deve também receber o esquema vacinal completo contra o tétano. Em geral são utilizados miorrelaxantes potentes, incluindo, eventualmente, o curare, aplicados por via venosa. Pode ser necessário o emprego de próteses respiratórias (“respiradores”). Os doentes devem ser mantidos sob vigilância constante, de preferência em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).


O período internação de uma pessoa com tétano é prolongado, e geralmente fica entre três e quinze semanas. Os custos do tratamento são extremamente elevados e equivalentes a algumas dezenas de milhares de doses da vacina. A letalidade média do tétano, que depende de fatores como acesso á assistência médica e disponibilidade de recursos terapêuticos, é de cerca de 30% e pode atingir a 80% em neonatos e em pessoas com mais de 60 anos.